Laparoskopia w leczeniu przepuklin

Przepuklina pachwinowa po łacinie hernia inguinalis jest najczęstszą wadą wrodzoną u dzieci, która wymaga leczenia chirurgicznego. Przez pojęcie wrodzonej przepukliny pachwinowej określamy przemieszczenie zawartości jamy brzusznej (jelit, płynu, sieci większej) przez otwarty kanał pachwinowy do moszny u chłopców lub warg sromowych większych u dziewczynek. Obserwowane przez rodziców jako miękki guzek, różnej wielkości, który daje się odprowadzić z powrotem do brzuszka dziecka. W czasie płaczu, wysiłku fizycznego, defekacji najczęściej przepuklina jest widoczna i powiększa się.i.
Nie ma innego leczenia przepukliny pachwinowej niż leczenie operacyjne. Zapobiega ono możliwości uwięźnięcia czyli niemożność odprowadzenia jej zawartości do jamy brzusznej. Stan ten grozi martwicą uwięzionego jelita i stanowi zagrożenie dla życia dziecka.
Dlatego większość chirurgów uważa, że przepuklinę pachwinową należy operować planowo po postawieniu rozpoznania. To oznacza, że wiek dziecka (noworodek, niemowlę) nie stanowi przeciwwskazania do zabiegu.
Pierwszy opis zabiegu przepukliny pachwinowej u dziecka zawdzięczamy Celsusowi (25 n.e.) Od tego czasu techniki operacyjne się zmieniały. Jednak wszystkie polegały na rozcięciu powłok jamy brzusznej i dotarcie poprzez poszczególne warstwy do kanału pachwinowego, zaopatrzenie wrót przepukliny i warstwowe zszycie powłok (operacje klasyczne). Operacje te pozostawiają różnej wielkości bliznę, dają jednak do 99% pewność braku nawrotu przepukliny.
Od kilku lat wprowadzono różne techniki małoinwazyjne leczenia przepuklin pachwinowych u dzieci. W Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Kielcach stosujemy technikę PIRS opracowaną i wprowadzoną przez prof. Dariusza Patkowskiego z Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu..
Zabieg operacyjny polega na wprowadzeniu przez mikronacięcie w pępku kamery laparoskopowej o średnicy 3,5 lub 5 mm i uwidocznieniu od wewnątrz jamy brzusznej ujść wewnętrznych kanałów pachwinowych. W razie obecności przepukliny pachwinowej widzimy otwór przez który narządy jamy brzusznej przedostają się do moszny lub warg sromowych. Możemy wtedy przeskórnie założyć szew okrężny zamykając otwór, który powoduje to schorzenie. Po zabiegu pozostaje praktycznie niewidoczna blizna w pępku i brak blizny (brak cięcia) w pachwinie.
Przy zabiegu laparoskopowym możemy zaopatrzyć niewidoczną ale istniejącą od urodzenia przepuklinę pachwinową po stronie przeciwnej i przy zakładaniu szwów w pępku zaopatrzyć częstą przepuklinę pępkową lub inny defekt pępka. Ze względu na to, że przepuklinę pachwinową zaopatrujemy jednym szwem istnieje niewiele większa niż po zabiegu klasycznym szansa na nawrót przepukliny, ale zważywszy, że możemy zobaczyć inne narządy miednicy (częste patologie jajników u dziewczynek), przepuklinę niemą, które możemy zaopatrzyć chirurgicznie to korzyść z zabiegu jest większa. A w dzisiejszych czasach brak blizny uznaje się za olbrzymi atut tego rodzaju zabiegu. Dlatego metodę leczenia laparoskopowego przepukliny pachwinowej możemy zaproponować większości pacjentów zgłaszających się do naszego szpitala. Inne ośrodki leczące tą metodą to oczywiście Wrocław, poza tym Olsztyn i Elbląg, a poza granicami Lwów.
Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn operacji wieku dziecięcego. Mimo znaczącego postępu w zakresie metod diagnostycznych i terapeutycznych zapalenie wyrostka robaczkowego jest również jednym z najtrudniejszych do rozpoznania stanów chorobowych. Nie ma typowych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, każde dziecko choruje inaczej. Choroba ta jest bowiem tylko z pozoru łatwa do rozpoznania, a kontrowersje dotyczące różnych aspektów leczenia nie ułatwiają wyboru optymalnego sposobu postępowania. Nie można kogoś zoperować na zapas, nie można też czekać na rozwinięcie pełnoobjawowego zespołu chorobowego. Podstawowym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie jest badanie kliniczne (wywiad i badanie oburęczne pacjenta).
Dolegliwości bólowe początkowo okolicy nad- lub śródbrzusza, z czasem przemieszczające się nad prawy talerz biodrowy, są najbardziej typowym elementem obrazu klinicznego należy przy tym pamiętać, że u małych dzieci i osób w podeszłym wieku obraz chorobowy może odbiegać od typowego.
Trzeba zdecydowanie podkreślić, że u wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego konieczne jest wykonywanie badań usg jamy brzusznej (średnicę wyrostka >8 mm, brak podatności ściany wyrostka na ucisk głowicą aparatu, ból w rzucie wyrostka podczas badania). Badanie usg jest tylko badaniem dodatkowym i nie może stanowić bezpośredniego wskazania do zabiegu operacyjnego.
Pozwala nam wykryć także inne anomalie (guzy, wady układu moczowego i rozrodczego itd.) Ocena liczby białych krwinek jest co prawda najpowszechniej dostępnym badaniem laboratoryjnym wskazującym na zapalenie wyrostka robaczkowego, ale leukocytoza (>10 000/mm3) oceniana jako samodzielny parametr jedynie w umiarkowanym stopniu wiąże się z poprawnym rozpoznaniem choroby. Coraz częściej wskazuje się na przydatność jednoczesnej oceny CRP, co pozwala zdecydowanie zwiększyć trafność rozpoznania.
Od początku lat 90. XX wieku przeprowadzono ponad 50 badań klinicznych oceniających wyniki apendektomii z dostępu przez klasyczną laparotomię oraz metodą laparoskopową.
Nie we wszystkich przypadkach potwierdzono potencjalne korzyści płynące z wykorzystania techniki minimalnie inwazyjnej, ale wyniki licznych metaanaliz jednoznacznie wskazują na przewagę laparoskopii przynajmniej w kilku aspektach:

• zdecydowanie mniejszy odsetek powierzchownych zakażeń miejsca operowanego
• nieznaczne zwiększenie ryzyka ropni wewnątrzbrzusznych
• krótszy czas trwania hospitalizacji
• szybszy powrót do normalnej diety i codziennej aktywności
• mniejsze nasilenie bólu w pierwszych dobach po zabiegu

Wydaje się więc, że poza ogólnymi przeciwwskazaniami do laparoskopii jedyne istotne przeciwwskazanie w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego stanowi brak odpowiedniego doświadczenia operatora.
Większość autorów jest zdania, że w dobie powszechnego wykonywania laparoskopii diagnostycznych nie ma potrzeby usuwania makroskopowo niezmienionego wyrostka robaczkowego, o ile objawy kliniczne nie wskazują wyraźnie na obecność patologii wyrostka.