Analiza sposobów leczenia urazów śledziony u dzieci hospitalizowanych na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Kielcach w latach 1992-2002

Jako cel pracy postawiłem przed sobą próbę odpowiedzi na następujące pytania:

Jakie korzyści wynikają z leczenia zachowawczego urazów śledziony?
Co powoduje nasilenie utraty krwi u pacjentów operowanych?
Czy możliwe jest stworzenie algorytmu postępowania u pacjentów z uszkodzeniem śledziony po tępym urazie jamy brzusznej?
Jaka jest przydatność skali PTS u dzieci z pękniętą śledzioną? (rozwinięcie tej tezy w Eskulapie Świętokrzyskim nr l/2004)

3% wszystkich urazów u dzieci stanowią izolowane obrażenia jamy brzusznej, w przypadku urazów wielonarządowych odsetek ten wzrasta do 8-10%. Narządem miąższowym jamy brzusznej najczęściej ulegającym urazom jest śledziona. Ze względu na rolę śledziony w układzie immunologicznym i konsekwencje wynikające z usunięcia śledziony taktyka leczenia oparta jest o próby leczenia zachowawczego, w przypadku operacji dąży się do zachowania narządu lub jego fragmentu. W latach 1992-2002 na Oddziale Chirurgii Dziecięcej leczono 54 pacjentów z powodu pęknięcia śledziony po tępym urazie jamy brzusznej, 32 leczono zachowawczo, a 22 operowano, w 3 przypadkach śledzionę usunięto wszczepiając tkankę śledzionową w sieć większą. Średnia wieku leczonych pacjentów wyniosła 9,17 +- 3,38 lat. Główną przyczyną urazu były wypadki komunikacyjne i upadki z roweru bądź sanek. Większość urazów wystąpiła w miesiącach letnich, w najbliższej okolicy miejsca zamieszkania dzieci. 29 dzieci wymagało leczenia na ITChir. U 25 dzieci stwierdzono obrażenia wielonarządowe, najczęściej urazom śledziony towarzyszyły urazy głowy i urazy klatki piersiowej ze stłuczeniem płuc. Stopień uszkodzenia śledziony określano na podstawie badania usg jamy brzusznej opierając się na pięciostopniowej skali urazu śledziony zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej. Większość pacjentów miała 11° lub IIIO pęknięcia śledziony. Średni stopień uszkodzenia śledziony dla dzieci operowanych był wyższy niż u leczonych zachowawczo. Średni czas hospitalizacji wyniósł 24,9 dnia i był niższy u pacjentów nieoperowanych. Większość pacjentów operowano w pierwszych dwóch dobach pobytu w szpitalu. Preparaty krwi częściej i w większych ilościach otrzymywali pacjenci poddani zabiegom operacyjnym. Ilość podanej masy erytrocytamej zależała również od stopnia uszkodzenia śledziony i obrażeń towarzyszących. Statystycznie znamiennie niższą wartość hemoglobiny początkowej i minimalnej mieli pacjenci operowani i z urazem wielonarządowym. Pacjenci leczeni zachowawczo otrzymywali mniej antybiotyków, chemioterapeutyków i środków przeciwgrzybiczych. W badanym materiale wykazano brak przydatności Dziecięcej Skali Urazowej (PTS) do oceny ciężkości urazu u dzieci po tępym urazie brzucha z uszkodzeniem śledziony. W przebiegu pooperacyjnym u prawie połowy pacjentów nastąpiła pełna regresja zmian pourazowych w śledzionie, u pozostałych stwierdzano obecność blizn, torbieli lub zniekształceń kształtu śledziony. U dzieci po splenectomii nie wykazano ciężkich infekcji układu oddechowego. W badanym materiale nie odnotowano zgonu dziecka z powodu uszkodzenia śledziony.

W wyniku przeprowadzonej analizy i przestudiowania dostępnej literatury na temat leczenia urazów śledziony u dzieci po tępym urazie brzucha stwierdziłem:

Leczenie zachowawcze pozwala skrócić okres hospitalizacji, ograniczyć przetoczenie masy erytrocytamej i osocza. Pacjenci nieoperowani wymagają podawania mniejszych ilości antybiotyków, chemioterapeutyków i leków przeciwgrzybiczych. Leczenie zachowawcze można prowadzić monitorując uszkodzenie śledziony i obecność wolnego płynu w wolnej jamie otrzewnowej w badaniu USG lub TK. W przypadku stabilności hemodynamicznej pacjenta i braku aktywnego krwawienia do wolnej jamy otrzewnowej pacjent powinien być leczony zachowawczo. Takie postępowanie chroni chorego przed występowaniem ciężkich, nadostrych zakażeń po usunięciu śledziony.
W razie konieczności zastosowania leczenia operacyjnego należy dążyć do zachowania śledziony. W przypadku niemożności uratowania śledziony powinno się wszczepić tkankę śledzionową w sieć większą. Po leczeniu operacyjnym w przebiegu pooperacyjnym częściej obserwujemy nieprawidłowości budowy śledziony w badaniach obrazowych.
Zabieg operacyjny w wyniku manipulacji i rękoczynów na uszkodzonej śledzionie i uwolnienie skrzepów ze szczeliny pęknięcia wzmaga utratę krwi. Po zabiegu operacyjnym wzrasta częstość koniecznych transfuzji masy erytrocytamej.
Sposób leczenia zależy od stopnia uszkodzenia śledziony, przy czym istnieje możliwość zachowaczego leczenia najcięższych uszkodzeń śledziony po stabilizacji hemodynamicznej pacjenta. W oparciu o własne badania i literaturę światową uważam, że prawidłowym algorytmem postępowania po tępych urazach brzucha z pęknięciem śledziony należy podjąć próbę leczenia zachowawczego.
Dziecięca Skala Urazowa (PTS) nie ma praktycznego zastosowania u dzieci z uszkodzeniem śledziony po tępym urazie brzucha.

chirurg dziecięcy
dr n. med. Przemysław Wolak

Dziekan Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku stwierdza, że Pan Przemysław WOLAK uchwałą Rady Wydziału Lekarskiego z dnia 24 czerwca 2004 r. uzyskał stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny na podstawie pracy doktorskiej "ANALIZA SPOSOBÓW LECZENIA URAZÓW ŚLEDZIONY U DZIECI HOSPITALIZOWANYCH NA ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ W KIELCACH W LATACH 1992-2002. Promotorem w przewodzie doktorskim był Prof. dr hab. Czesław Stoba.
prof. dr hab. Janusz Moryś
Dziekan Wydziału Lekarskiego

Eskulap Świętokrzyski 2004 nr 7/8 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.

i.

Sklejenie napletka u chłopców jest fizjologią i nie należy rozklejać napletka po urodzeniu dziecka, poza szczególnymi sytuacjami jak np. zakażenie układu moczowego celem eliminacji źródła zakażenia. W razie utrudnienia odpływu moczu u obu płci rozklejamy napletek lub wargi sromowe mniejsze po znieczuleniu miejscowym napletka lub warg sromowych Emlą lub przez stosowanie przez kilka tygodni maści ze sterdydem. Działa ona tak jak sterydy miejscowo, częściowo „rozpuszcza” tkanki. 

Jeśli do zabiegu przystępujemy bez wcześniejszego stosowania sterydów gdy blaszki napletka są zwykle sklejone mocno, zabieg rozklejenia napletka zależy od sprawności wykonującego, powolne rozklejanie powoduje odruchową obronę pacjenta, który łapie operatora za ręce i podkurcza nogi. Stąd zawsze proszę o przytrzymanie dziecka, żeby to zrobić jak najszybciej i najsprawniej (taki zabieg musiałby wyglądać podobnie za miesiąc z tą drobną różnicą, że dziecko miałoby bardziej rozpulchniony i odklejony napletek i byłoby przez to łatwiej, czasem napletek rozkleja się przez ten okres sam ale występuje to niestety rzadko). Dlatego rozklejanie napletka po stosowaniu przez kilka tygodni sterydu jest łatwiejsze ale odbywa się w ten sam sposób.

Na świecie w większości krajów, szczególnie w USA dokonuje się obrzezania noworodków i niemowląt i nie ma takiego problemu. Jedyną alternatywą jest rozklejenie napletka w warunkach sali operacyjnej najczęściej u dzieci operowanych z innych powodów. Nikt nie wykonuje w ten sposób samodzielnych zabiegów rozklejenia napletka uważając, że ryzyko związane z samym znieczuleniem ogólnym jest niewspółmierne do korzyści. Po wizycie nigdy nie zalecam pacjentom natychmiastowego rozklejania napletka celem jego higieny.

Napletek po zabiegu rozklejania jest zwykle obrzęknięty, kruchy, czasem krwawi. Trzeba odczekać kilka dni, aż ulegnie samowygojeniu. Ponowne rozklejenie napletka zalecam za kilka dni w wannie. Czasem stres rodziców i dziecka związany z tą procedurą jest tak silny, że rodzice nie są w stanie samodzielnie rozkleić napletka. Wtedy konieczna jest kolejna wizyta i odpowiednie poinstruowanie rodziców. Napletek i srom wymaga codziennej pielęgnacji i mycia i to zapobiega ponownym sklejaniu się napletka lub warg sromowych.